Semanas atrás, el Gobierno de la CDMX declaró regresar a semáforo amarillo posterior a estar en verde. Estamos frente a la tercera ola de la curva epidémica de esta enfermedad y lo peor está por venir. No sólo tenemos que lidiar con los problemas actuales como: saturación de los servicios de salud, falta de equipos de protección personal, incertidumbre sobre el tratamiento o la vacuna, entre otros. También, nos enfrentamos a los problemas no resueltos acumulados a través de los años del sistema de salud. Retos donde la tarea no acaba cuando disminuyan los casos de personas con COVID-19, ya que, falta sumar a todos los pacientes con enfermedades crónicas (diabetes e hipertensión, principalmente) que quedaron en segundo plano, los cuáles, son y serán un gasto importante dentro del sector salud y se reflejará en la economía del país (Figura 1).
Figura 1. Oleadas previsibles. Atribuida a @VectorSting y adaptada por Escarlata Almenar. “La salida: Mejorar la capacidad de respuesta sanitaria (y social)” del Blog Economía y Salud por la Asociación de Economía de la Salud de España.
No es la primera pandemia a la que nos enfrentamos como pueblo. Basta recordar para 1576 la población indígena ya había sido azotada por la viruela, el sarampión y el tifo hasta una de las más recientes (2009): influenza. El diferencial no es el tiempo, al contrario, pasaron muchos años y parece que no hemos aprendido la lección. El diferencial es que, en México, no hemos explotado una herramienta valiosa que nos permitió avanzar a lo largo de la historia: la tecnología. Esta tecnología se llama salud digital y es un recurso potencial que aún no hemos agotado.
El principal motivo: los profesionales de la salud y líderes no adoptan la salud digital en nuestro país por la creencia de no estar preparados para esta Salud 4.0 y pensar que estamos lejos de ello sin saber que hay clústers en salud innovando. Darle mayor peso a la duda en la balanza en lugar de pensar en los beneficios, traerá consecuencias negativas en el sector salud, como lo estamos viviendo ante COVID-19.
Hemos avanzado poco en materia, donde el tercer nivel de atención es el privilegiado, pero primer y segundo nivel (los que más pacientes reciben) son los menos favorecidos. No hemos usado la innovación y tecnología en salud a nuestro favor como experiencias de otros países. La salud digital conforme a la Organización Mundial de la Salud (OMS) la definimos como el uso de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) para mejorar la salud. Es un concepto que engloba un sin fin de posibilidades: expediente clínico electrónico, telemedicina, teléfonos móviles y aplicaciones, dispositivos portátiles, robótica, realidad virtual, inteligencia artificial, entre otras (Ver Figura 2). Pero en estos momentos de pandemia, el uso más importante: evitar que más pacientes y personal de la salud se sigan contagiando y falleciendo.
Figura 2. Expediente clínico electrónico, telemedicina, teléfonos móviles y aplicaciones, dispositivos portátiles, robótica, realidad virtual, inteligencia artificial, entre otros, son las áreas que abarca la salud digital.
Hasta el día 16 de julio de 2021, en México se han confirmado 2.63 millones casos y más de 236,000 defunciones por COVID-19 (1). En Enero de 2021, la Secretaría de Salud de informó que suman 195,558 profesionales de la salud contagiados por COVID19 y 2,580 fallecimientos (2). Las muertes por coronavirus en México ya superaron las de China. Sin duda, el número de casos pudieron disminuirse haciendo uso de las tecnologías mencionadas, más en el segundo nivel de atención donde la población demanda más.
Algo es cierto, no podemos dar pasos firmes sin una política pública sólida que conecte a la salud digital con el paciente y profesionales de la salud con Gobierno y sector privado.
La crisis del coronavirus ha provocado costos humanos y económicos muy importantes en todo el mundo. Los países se han visto obligados a recurrir a medidas extremas, entre ellas cuarentenas, confinamiento y cierres generalizados de empresas, para frenar su propagación, tratar de evitar que los hospitales se vean desbordados y salvar vidas. En la primera mitad de 2020 se producirá una fuerte disminución del PIB en todo el mundo (3). Incluso, es posible que se requiera de un distanciamiento físico hasta en 2022 a menos que la capacidad de atención se incremente sustancialmente o se disponga de un tratamiento estandarizado o vacuna (4).
La experiencia de Wuhan ilustra que medidas contundentes pueden cambiar la trayectoria en los grandes centros urbanos. Otros países, como Corea del Sur y Singapur parecen haber tenido cierto éxito con medidas menos intrusivas a nivel nacional, como pruebas a mayor escala, localización de contactos y políticas de cuarentena. Cada día que no se tomen medidas, los eventuales costos económicos y humanos aumentarán, se incrementará la probabilidad de que los sistemas de salud se vean rebasados y habrá un mayor número de muertes a medida que el virus se propague. Los países tendrán que invertir en salud para garantizar que los hospitales se vean menos desbordados, asegurándose de que haya suficientes trabajadores sanitarios con el equipo adecuado. Es probable que ese gasto tenga que financiarse mediante una mayor eficiencia (renunciando a otros gastos) (3). Muchos países, entre ellos México, enfrentamos problemas arraigados de acceso y calidad inadecuadas e inconsistentes a la atención médica, derivadas de mecanismos de financiamiento débiles y escasez de trabajadores de la salud bien capacitados. Se ha estimado que la mala calidad de la atención médica genera hasta 8.4 millones de muertes por año y hasta $ 1.6 billones en pérdida de productividad (5).
Las grandes metrópolis son más resistentes que nunca. Esto se debe a la mayor adopción de la salud digital en todo el mundo. Mientras que en el contexto oriental, los gobiernos adoptaron tecnologías de “arriba hacia abajo” para disciplinar y censurar a sus ciudadanos, En el contexto occidental, se utilizaron tecnologías para informar, persuadir y lograr el consenso entre los ciudadanos para ayudar a limitar la transmisión del virus (6). En ambos contextos, los resultados destacan que los humanos median con las tecnologías y limitan sus impactos. Sin embargo, existe una preocupación general de que los gobiernos puedan aprovechar el Covid-19 para reforzar la visión tecnológica de los ciudadanos más allá del control de la pandemia (6).
Siempre hay un costo de oportunidad para las decisiones relacionadas con la salud. ¿Cerramos gran parte de la economía para evitar o al menos retrasar la mortalidad masiva? ¿Cuánto es demasiado? A diferencia de los proveedores de atención médica, los economistas y la comunidad empresarial están acostumbrados a sopesar los costos y beneficios económicos. Las crisis económicas son siempre una oportunidad para la regeneración. Un mayor empleo remoto, más educación en línea y avances en inteligencia artificial llegaron para quedarse. La telemedicina se está catalizando con un rápido cambio a las visitas de atención médica en línea. La gran inyección de fondos para impulsar la salud y la capacidad de salud pública como parte del estímulo fiscal será de gran beneficio para el sector de la salud rural y las comunidades cercanas (7).
Hablar cuándo y cómo se hará la recuperación económica tras la pandemia COVID- 19 es una pregunta que preocupa y ocupa a todos los sectores. La consultora Deloitte desarrolla un gráfico consistente donde planea tres fases donde indica que la recuperación comenzará hasta Diciembre de este año (Ver Figura 3). Con el temor de una nueva recesión y un colapso financiero, tiempos como estos requieren un liderazgo fuerte y resistente en la salud, los negocios, el gobierno y la sociedad en general. Las medidas de ayuda inmediata, como la salud digital, deben implementarse y ajustarse para no pasar desapercibidas. Se necesita una planificación a mediano y largo plazo para ver cómo la economía se reequilibra y se revitaliza después de esta crisis (8).
Las estimaciones indican que COVID-19 podría costarle al mundo más de $ 10 billones: protecciones financieras inadecuadas para la población más vulnerable. En epidemias recientes (MERS), los médicos fueron vectores de transmisión de enfermedades debido a pruebas inadecuadas y falta de equipos de protección personal. Con una escasez mundial proyectada de 15 millones de trabajadores de la salud para 2030, los gobiernos han dejado al personal esencial expuesto en este momento de necesidad (9).
Figura 3. Recuperación por sectores ante COVID-19. Del informe “Impacto y escenarios de recuperación en consumo y distribución” por la consultora Deloitte.
La creación, evaluación, distribución y uso de las tecnologías médicas nuevas involucran a todos los niveles del sector salud, desde los trabajados de investigación científica en laboratorios hasta los cuidados de los profesionales de la salud en hospitales (10). El comercio internacional es un punto clave para el acceso a las tecnologías médicas, y aunque algunos países aspiran a impulsar la producción local, ninguno puede aspirar a ser totalmente autosuficiente. Teniendo en cuenta que el acceso depende de la asequibilidad, las economías de escala en la industria y un mercado más competitivo generan oportunidades para mejorar los resultados sanitarios (10).
Sin duda, el valor social de las innovaciones médicas se debe medir en parte en función de su grado de disponibilidad efectiva y sostenible para las personas que la necesitan. No se puede conseguir que las nuevas tecnologías tengan una repercusión generalizada y equitativa en la salud si no se logra antes que existan medios de acceso adecuados a los productos terminados. Por tanto, en toda política general sobre salud digital se debe tener en cuenta también la dimensión del acceso para que no se limite a ser una teoría abstracta ni quede reservada a un grupo reducido de la sociedad (10). Para implementar la tecnología de manera sostenible y equitativa es crucial que se produzca un cambio de valores entre los dirigentes, las comunidades y los creadores de tecnología. Un ejemplo claro es el uso de intervenciones médicas de alta tecnología en lugar de medidas preventivas más sencillas (11).
Uno de los resultados más interesantes del informe de la salud digital en la región de las Américas en el año 2016 (OMS) es que el eLearning para la formación en salud de los profesionales actuales y futuros es utilizado en el 95% y en el 90% de los países encuestados respectivamente. El 90% dijo utilizar la telerradiología, el 74%, las redes sociales en salud; el 58%, la monitorización de pacientes a distancia, y el 58%, la salud móvil. El 84% de los países de la muestra señaló contar con estrategias de sistemas nacionales de información en salud (12).
El Dr. Tedros, director general de la OMS, mencionó a principios de la pandemia: debemos apoyar a los países con sistemas de salud más débiles. El director del departamento de salud e innovación digitales de la OMS (Bernardo Mariano), explicó: «las tecnologías digitales pueden ser decisivas para mejorar la salud de las personas en todo el mundo. Las soluciones digitales pueden ayudar a expandir la atención primaria, permitir que los trabajadores sanitarios hagan frente a enfermedades nuevas o que reaparecen, y ayudar a que las personas se beneficien. Lo que hoy en día llamamos 'salud digital', en el futuro será simplemente la forma en que se prestará la atención sanitaria en la era digital» (13).
En México, el Dr. Tapia Conyer, Director General de Fundación Carlos Slim, mencionó: “la salud digital está en el centro de la capacidad de sostenibilidad de los sistemas de salud.” Además debemos priorizarla dentro de la vigilancia epidemiológica: recolección, integración, análisis e interpretación, ejecución, diseminación y evaluación. En salud pública, cualquier logro que alcancemos es un logro grupal, hablamos en plural, nunca en singular, es la construcción de resultados a partir de suma de intelectos y voluntades (14). Mencionaremos algunas implementaciones de la salud digital en México y en el contexto internacional.
Telemedicina Usarla en el día a día de la práctica hospitalaria no sólo es de gran beneficio, sino que, en desastres y emergencias de salud potencia el acceso de atención a la salud. Si bien, un programa nacional de Telemedicina no se puede crear de la noche de la mañana, pero sin duda, desde la Secretaría de Salud, el Centro de Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) ha desempeñado un papel ejemplar para posicionar a México en la materia a nivel mundial. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ha trabajado en conjunto con CENETEC y la empresa mexicana Lumed para implementar esta herramienta en la mayoría de hospitales del país.
Algunos hospitales nacionales que han aprovechado la pandemia para explotar al máximo la Telemedicina son, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, el Hospital General de México (15), incluso, el Hospital de San José de TecSalud en Monterrey implementó al robot A-NÍMO (16). Todas estas voluntades buscan tener contacto estrecho en tiempo real con pacientes hospitalizados para proteger tanto al paciente, al familiar y al personal de la salud. Incluso, esta práctica de la Telemedicina se viene formando desde la Universidad, un claro ejemplo es la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) donde, a través de su asignatura Informática Biomédica, se le permite al estudiante conocer esta tecnología y la pueda poner en práctica durante sus rotaciones clínicas (17). Aunque para hacer telemedicina, requerimos un mínimo de elementos que delimita muy bien CENETEC, pero en situaciones de crisis se pueden moldear a las necesidades de la situación.
A nivel mundial, más de 50 centros hospitalarios de Estados Unidos cuentan con dichos programas. Jefferson Health, Mount Sinai, Kaiser Permanente, Cleveland Clinic y Providence aprovechan la tecnología de telesalud para permitir a los médicos ver a los pacientes que están en casa. En atención ambulatoria, a los pacientes que dan positivo en la presentación se les puede administrar una tableta y aislar en una sala de examen. El Proyecto ETHAN de Houston ha utilizado la supervisión telemédica para aumentar la atención prestada en persona por los servicios de emergencias del 911, reduciendo la necesidad de transporte al servicio de urgencias. Jefferson Health, Cleveland Clinic y la Universidad de Pittsburgh brindan atención neurológica virtual de emergencia en un gran número de hospitales.El hospital Mount Sinai aprovecha especialistas en ocho hospitales y más de 300 sitios para proporcionar consultas virtuales de emergencia y distribuir el trabajo entre los proveedores de subespecialidades. Las prácticas en el consultorio también pueden emplear médicos en cuarentena para atender a los pacientes de forma remota. El desafío es que otros profesionales de la salud (enfermeras, asistentes médicos) contribuyan a la atención en persona (18).
Los Programas de monitoreo de la unidad electrónica de cuidados intensivos (e- ICU), permiten a las enfermeras y los médicos monitorear de manera remota el estado de 60 a 100 pacientes en UCI en varios hospitales, como los servicios ofrecidos por Mercy Virtual Care Center, Sutter Health y Sentara Healthcare. son ideales para controlar pacientes enfermos (18). Gran parte de la toma de decisiones médicas es cognitiva, y la telemedicina puede proporcionar un acceso rápido a profesionales de la salud que no están disponibles de inmediato en persona. La telesalud no resolverá ni reemplazará a todos, pero es el idóneo para escenarios en los que la infraestructura permanece intacta y los médicos están disponibles para atender a los pacientes (18). Si México invierte en telemedicina estará preparado para garantizar que los pacientes con Covid-19 reciban la atención que necesitan y no sea rebasado a falta de recursos humanos y materiales.
Inteligencia artificial (IA)
La inteligencia artificial ha desempeñado un papel importante dentro de la pandemia para la prevención de la enfermedad y reducir la carga de trabajo de los profesionales de la salud como: desarrollo de una vacuna, detección temprana y diagnóstico de la infección, seguimiento del tratamiento, rastreo de contactos de los individuos, proyección de casos y mortalidad (19).
Esta tecnología permitirá una potente recopilación de datos (información del paciente, ubicación geográfica del paciente y resultados de las pruebas), seguridad, análisis y curación de datos clínicos y de plataformas como blockchain para obtener datos triangulados a muy altos grados de confianza, velocidad y puedan extraer información profunda. IA se puede adaptar para su uso en la búsqueda de casos basados en la comunidad de otras enfermedades infecciosas como el VIH, la tuberculosis y la malaria, que pueden verse exacerbadas por el brote actual de COVID-19 (20). En el continente africano (Nigeria), se realizó un rastreo del contacto de datos de la ubicación de dispositivos móviles: importante para el control de epidemias siempre que se ajuste a la regulación de privacidad de datos (21). La IA también puede predecir cómo el brote de COVID-19 podría verse afectado por la estacionalidad. Los modelos de aprendizaje automático utilizan estos datos para predecir la ubicación más probable de dónde podría llegar el nuevo coronavirus y esto podría informar dónde y cómo realizar controles fronterizos (22). Un proyecto ambicioso es un simulador llamado “covid19-projections.com” que usa datos para pronosticar infecciones y muertes por la epidemia de COVID-19 / coronavirus en los EE. UU. y en todo el mundo. Por otra parte, las imágenes médicas generalmente muestran signos radiológicos negativos en la etapa temprana de la enfermedad, por lo tanto, el estudio de esta etapa es importante para ayudar con el diagnóstico clínico bajo condiciones de incertidumbre. Para que los resultados sean clínicamente útiles, es necesario mejorar aún más la calidad y el número de datos. Eso puede promover el uso del diagnóstico asistido por IA en la práctica clínica (23).
En México, un grupo de imagenólogos de la Universidad Autónoma de Nuevo León emplearon un algortimo que detecta COVID-19. Funciona como el Waze: entre más radiografías ingresen al mapa de los daños pulmonares de los pacientes que se complican, el software se vuelve más preciso en las detecciones (24).
Apps En apps, el caso más exitoso fue Corea del Sur con la aplicación "self-quarantine safety protection" el período de cuarentena. Fue un pilar para hacer frente a COVID-19 (25). El Gobierno de México imitó esta app (COVID-19 MX), pero con un sentido más informativo, preventivo y de autodiagnóstico. El Gobierno de la Ciudad de México realizó algo similar dentro de su aplicación, pero mostrando los hospitales más cercanos y su capacidad vigente. El Instituto Potosino de Investigación Científica y Tecnológica, con la Secretaría de Salud y la Facultad de Medicina del estado de San Luis Potosí desarrollaron la app “Centinela de la Salud” es un triage comunitario que permite saber si el usuario tiene el riesgo de contraer el virus, ubicará geográficamente los casos confirmados y sospechosos en la entidad. donde monitorea a los ciudadanos mientras se encuentran en Por otro lado en la UNAM, el Centro de Ciencias de la Complejidad (C3), el Programa Universitario de Investigación en Salud (PUIS) y la Facultad de Medicina de la UNAM crearon la app “Coronavirus/UNAM” cuyo concepto es la ciencia ciudadana para que ayuden a recopilar información esencial y a gran escala para la investigación y hacer frente a la pandemia.
Respiradores, impresoras 3D y wearables La impresión 3D se ha usado dentro del área médica en la ortopedia y/o cirugía maxilofacial, pero ante la pandemia se convirtió en una auxiliar para fabricar las
mascarillas y respiradores. Muchos profesionales se están organizando, una de las iniciativas que más están nutriendo es “Coronavirus Makers MX” donde suben proyectos con código abierto para que cualquiera con una impresora 3D pueda crear. Recientemente, Xiaomi está creando la mascarilla más innovadora del mercado. El proyecto es “Aeri” con dos modelos de respiradores N95, los cuales, se desinfectan autónomamente con rayos ultravioleta y permiten el reconocimiento facial en los smartphone. Respecto a wearables, relojes y pulseras de marcas diversas pretenden sustituir al oxímetro de pulso para medir la saturación de oxígeno, importante para cuantificar la dificultad respiratoria, dato de alarma para COVID-19; pero el Centro de Medicina Basada en Evidencia de la Universidad de Oxford, cuestiona las bases científicas de estas tecnologías y menciona que “los niveles de saturación de oxígeno obtenidos de ellas no deben ser creídos” (26). Un caso exitoso, básico y preventivo es el de Google con su reloj inteligente “Wear OS” donde emite un recordatorio periódicamente para animarnos a lavarnos las manos. Cuando aceptamos el recordatorio, se pone en marcha un temporizador que indica el tiempo de la técnica de higiene de manos.
Soluciones A pesar de que México la inversión física en salud cayó 63.7% en este primer trimestre del 2020 (27). Si promovemos el acceso y uso a la salud digital, nos ayudará a disminuir la brecha en salud y colaborar en el cumplimiento de la Agenda 2030: no dejar a nadie atrás. Uno de los cambios que necesitaremos, como da pauta la Estrategia Nacional para la Implementación de la Agenda 2030 en México, son incorporar de manera transversal el conocimiento y la innovación en actividades productivas, como lo es la salud, consolidando un Sistema Nacional de Innovación.
Las tecnologías no son un fin en sí mismas, sino herramientas esenciales para promover la salud, preservar la seguridad mundial y servir a las poblaciones vulnerables. Vale la pena dar una revisión a las recomendaciones de la OMS (2019) sobre la intervención de la salud digital para fortalecer los sistemas de salud (Ver Figura 4).
Figura 4. La salud digital es uno de los caminos para alcanzar la cobertura universal con base a la OMS.
Además, no debemos olvidar que el único centro de la salud digital es el paciente (Human Centered Design) como lo establece el enfoque de la Medicina 4P (preventiva, predictiva, personalizada y participativa).
Necesitamos articular todos los sectores y orientarnos en una política pública firme. En Octubre de 2018 se llevó a cabo en la Ciudad de México el Foro Internacional “El beneficio de la Salud Digital y el Big Data en el diseño e implantación de políticas efectivas de salud pública en América Latina”, donde compartimos estas propuestas:
Una estrategia nacional de salud digital respaldada por un liderazgo político sólido y una gobernanza que incluya a múltiples instancias interesadas.
Regulaciones y políticas que protejan la seguridad y privacidad de los pacientes y, al mismo tiempo, permitan que la innovación continúe a un ritmo acelerado.
Conectividad entre las personas y los sistemas a través del apoyo a la infraestructura de comunicación digital y la construcción de plataformas comunes.
Datos compartidos y que pueden ser aprovechados para gestionar mejor la atención mediante el establecimiento de marcos de interoperabilidad.
Alianzas entre las diversas instancias del sistema de salud.
Modelos de financiamiento adecuados.
También, debemos de involucrar a profesionistas y público en general. La salud es un tema de todos. Los hackathones son una iniciativa excelente para involucrar a los más desconectados. Algunos ejemplos exitosos en el mundo durante la pandemia: Hack COVID-19 Global Virtual Hackathon por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, CodeTheCurve por la UNESCO, Cada Día Cuenta Latam Hackathon y nuestro Hacking Health Easter Hack donde obtuvimos respuestas innovadoras, las cuales, pueden consultar en: https://hacking- health.org/easter-hackathon2020/
Finalmente, creemos que una parte clave de la solución es que el sector público confíe en el sector privado, inviertan y prioricen la salud digital. Este es uno de los caminos para lograr la cobertura universa en salud. Como diría el escritor estadounidense, Alvin Toffler: no hay duda, los analfabetos del siglo XXI no serán aquellos que no sepan leer y escribir, sino aquellos que no sepan aprender, desaprender y reaprender. No tengo dudas, no vivimos en país en vías en desarrollo, es nuestra mente la que falta desarrollarse.
José Luis Santiago Garduño Joven comprometido con la salud de México. Coordinador de Vinculación y Relaciones Institucionales de Hacking Health Mexico Instructor de Informática Biomédica en la Facultad de Medicina, UNAM. Asesor en Gobierno en políticas de salud Embajador de la Agenda 2030 por MYWorld México de Naciones Unidas Premio de la Juventud de la Ciudad de México 2016. Premio Internacional Scotiabank para los Jóvenes 2019 Twitter: @JLSantiagoG
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